Кишечный кандидоз

Лечение кишечного кандидоза

  • Обследование кишечника с помощью спец.технологии
  • Диагностика биоматериала
  • Исследование аллергических реакций
  • Назначение лечения и контроль за применением препаратов

Выделяют инвазивный и неинвазивный кишечный кандидоз. У пациентов с иммуносупрессией тяжелого типа развивается инвазивный, что вызывает определенный интерес. Наоборот, неинвазивный кишечный кандидоз встречается очень часто. От инвазивного отличается, отсутствием трансформации Candida spp. в форму ниток, патогенетические механизмы его осуществляются через пролиферацию грибов в кишечном просвете.

Лечение кишечного кандидоза происходит с коррекцией фактора риска, назначение антимикотического препарата, а также пребиотиков и пробиотиков, которые восстанавливают кишечную микрофлору. Наиболее популярным раньше для лечения неинвазивного кандидоза использовался нистатин, но его применение давало значительные побочные эффекты, что заставляло отказываться от этого препарата.

Грибы Candida – это неотъемлемый компонент микрофлоры пищеварительной системы человека, но их доля ничтожно мала в физиологических условиях в микробной популяции. Рост количества и развитие патогенных свойств останавливают лейкоциты, а также нормальная микрофлора кишечника с метаболитами. Когда утрачивается «контроль», кандидоз развивается с излишним ростом грибов в пищеварительной системе, при этом возможна их транслокация на гениталии, мочевой тракт, паренхиматозные органы и бронхи. В этих случаях необходимо лечение кишечного кандидоза.

Клиническое проявление неинвазивного кандидоза, самым распространенным возбудителем которого считается Candida albicans, неспецифично и заканчиваются на синдроме диспепсии кишечника (чувство дискомфортного состояния или боль в районе живота, газы, нарушения стула обычно в виде поноса). Обострение или появление аллергических заболеваний у пациентов нужно рассматривать как доказательство микогенной сенсибилизации в организме, находимой в 13% случаев. Кожные поражения в перианальной области обнаруживается 6,5% случаев.

Наиболее информативным лабораторным методом считается бактериальный посев кала. Принимая во внимание клинику кишечной диспепсии, анализ неинвазивного кандидоза основывается на определении более 1000 КОЕ/г в кале Candida spp. совместно с уменьшением содержания микрофлоры (менее 100000 тысяч КОЕ/г — бифидобактерий, кишечной палочки и лактобацилл).

Половина случаев бактериальный посев кала микст-инфицирование может определять кишечную палочку условно-патогенными штаммами, клостридиями, клебсиелами, бактероидами, протеем и пр.

Источник:
Лечение кишечного кандидоза
Лечение кишечного кандидоза
http://medinnova.ru/articles/gastroenterologiya/lechenie-kishechnogo-kandidoza/

Противогрибковые средства в лечении кандидоза

Лечение. В настоящее время существует большое число противо­грибковых мазей, кремов и растворов. Как показывает опыт, не все они обладают одинаковой эффективностью и безопасностью.

До сих пор довольно широко применяется Нистатиновая мазь, которая наносится на пораженные участки 2 раза в день. Однако в последние годы эффективность его резко снизилась.

Крем Пимафуцин (2%) применяется от 1 до нескольких раз в день, улучшение наступает на второй-третий день лечения. Для пре­дупреждения рецидивов терапию следует продолжать в течение не­скольких дней после исчезновения кожных проявлений.

Микоспор (1%-ный крем или раствор) наносится тонким слоем на пораженный участок и тщательно втирается. Обработку произ­водят 1 раз в сутки, на ночь. Продолжительность лечения составля­ет в среднем 2-4 недели. Побочные реакции редки, но можно отме­тить покраснение, раздражение кожи, чувство жжения и покалыва­ния. Лечение грудных детей препаратом можно проводить только под наблюдением врача.

Крем Травоген (1%) также наносится на пораженные участки 1 раз в день. Эффект не всегда стойкий, отмечается на второй — чет­вертый день от начала лечения. Средний курс терапии у новорож­денных составляет 6-10 дней, у детей раннего возраста — может быть продлен до 2-4 недель.

Крем Низорал (2%) применяют 1-2 раза в сутки, причем при обработке захватывают около 2 см здоровой кожи. Признаки улуч­шения отмечают на второй-третий день лечения. На пятый-шестой день кожа может санироваться полностью, но терапию про­должают еще в течение нескольких дней. Возможны местные ал­лергические реакции.

Клотримазол (2%-ные мазь и крем) 2-3 раза в сутки тщательно втирают в пораженные участки. Кожные изменения исчезают быст­ро, но лечение целесообразно продолжить еще в течение несколь­ких дней. Могут отмечаться местные аллергические реакции.

Эконазол (1%-ные крем, лосьон и раствор для наружного при­менения) наносится тонким слоем и втирается 2-3 раза в сутки. При этом возможны побочные реакции в виде раздражения, жже­ния, зуда, гипопигментации кожи.

Батрафен (1%-ные крем и пудра) также используется при кандидозе кожи, но более целесообразно его применение у детей старше 6 мес. У новорожденных эффект наступает поздно (не ранее пятого-шестого дня терапии) и отмечаются рецидивы. У детей грудного и раннего возраста препарат применяется только по строгим показаниям.

Таким образом, если кандидоз кожи носит ограниченный харак­тер, то его можно успешно лечить местным применением противогрибковых средств. Рецидивирование, как правило, обусловлено двумя моментами: низкой эффективностью препарата или наличи­ем нераспознанного кандидоза желудочно-кишечного тракта. На последнее указывают преимущественное поражение перианальной области, наличие диспепсии, молочницы на слизистых полости рта. Подтверждением является обнаружение грибов рода Candida при копрологическом исследовании или их выделение при определе­нии биоценоза.

Второе место по частоте занимает кандидоз видимых слизи­стых оболочек: хейлит (кандидоз внешней слизистой губ), гингивит( кандидоз десен), стоматит, а также вульвовагинит (половые губы у девочек) и баланопостит (половой член у мальчиков). Типичными клиническими признаками являются гиперемия (покраснение) и умеренная отеч­ность пораженных слизистых, легко снимающиеся творожистые белые налеты на них.

Лечение. При локальных поражениях слизистых оболочек, осо­бенно полости рта, можно использовать местно капли Пимафуцин не реже 4 раз в день. Эффективность терапии при изолированном поражении слизистых оболочек довольно высока.

Третье место по частоте занимает кандидоз желудочно-кишечного тракта. Могут отмечаться кандидозные эзофагит (поражение пищевода), гаст­рит, энтерит (тонкая кишка), энтероколит (тонкая и толстая) или их сочетание. Типичных клиниче­ских проявлений при этом нет. Наблюдается отчетливая дисфунк­ция желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, срыгивание и рвота, вздутие живота, диарея. Рвотные массы беловатые или зеле­новатые, с примесью слизи. Стул энтероколитический, желто-зеле­новатой окраски, с белыми комочками и слизью. При микроскопи­ческом исследовании рвотных масс и кала обнаруживаются дрожжеподобные грибы или мицелий.

Лечение. При кандидозе желудочно-кишечного тракта могут быть использованы такие противогрибковые препараты как Нистатин, Пимафуцин и Дифлюкан. Нистатин давно и широко при­меняется в поликлинических и стационарных условиях. Он прак­тически не всасывается, обладая местным действием на желудочно-кишечный тракт. Его можно использовать и в настоящее время, но следует помнить, что чувствительность грибов к этому антимикотику в последние годы снизилась. Нистатин выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой и содержащих 250000 и 500000 ЕД антимикотика. Назначается внутрь 3-4 раза в день. Разовая доза для детей в возрасте до 1 года составляет 100000-125000 ЕД (75000-100000 ЕД/кг), от 1 года до 3 лет — 250000 ЕД, старше 3 лет — 1000000-500000 ЕД. Средняя продолжительность лечения соста­вляет 10-14 дней. Возможны побочные реакции в виде тошноты, рвоты, учащения стула.

Пимафуцин также обладает минимальной биодоступностью, т.е. практически не всасывается и действует местно. Таблетки Пимафуцина для приема внутрь покрыты оболочкой, которая защи­щает препарат от воздействия желудочного сока и позволяет ему растворяться только в кишечнике. В зависимости от возраста больных назначают по 1 таблетке 2-4 раза в день. Детям раннего возраста возможно назначение части таблетки, так как у них низ­кая кислотность желудочного сока и инактивация Пимафуцина в желудке незначительная. Длительность курса лечения составляет в среднем 1 неделю. Побочные действия при этом редки и немного­численны: это тошнота и диарея в первые дни лечения, исчезаю­щие без отмены препарата.

Дифлюкан действует не только местно, он хорошо всасывается и оказывает системное действие. Это особенно важно в тех случа­ях, когда кандидоз желудочно-кишечного тракта сочетается с кандидозом кожи и видимых слизистых оболочек. Препарат очень удобен для применения внутрь, особенно для детей раннего воз­раста: суспензия с апельсиновым вкусом и капсулы. Дифлюкан на­значается 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Доза Дифлюкана составляет 7-12 мг/кг в сутки у детей младшего возраста и 50-100 мг в сутки — старшего. Длительность курса лечения в сред­нем 7-14 дней. По наблюдениям, Дифлюкан хорошо пере­носится детьми различного возраста. Использование его у недоно­шенных и доношенных новорожденных не выявило каких-либо побочных действий.

Существуют и тяжелые проявления кандидоза с вовлечением висцеральных органов: респираторного тракта, органов мочевой системы, центральной нервной системы, костей, сердца, печени. Возможны также диссеминированная и генерализованная формы кандидоза. Как и поражение кожи и слизистых оболочек, они могут быть врожденными и приобретенными.

Диагностика висцеральных поражений чрезвычайно сложна, хо­тя можно отметить некоторые особенности отдельных нозологиче­ских форм. Так, кандидоз респираторного тракта (трахеит, трахеобронхит, бронхит, пневмония) чаще отмечается у детей, перенесших длительную искусственную вентиляцию легких. При этом кандидозная пневмония протекает длительно, малосимптомно, с выражен­ным интерстициальным компонентом. Кандидоз ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) характеризуется отсутствием выраженного ин­фекционного токсикоза и лихорадки, быстрым нарастанием гипертензионно-гидроцефального синдрома, торпидностью течения. При исследовании ликвора обращают внимание умеренные уровни цитоза при выраженной белково-клеточной диссоциации, лимфоцитарный характер плеоцитоза.

Диссеминированная форма кандидоза протекает очень тяжело и клинически напоминает сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами.

В лечении висцеральных поражений используют антимикотики системного действия. К ним относят Дифлюкан и Амфотерицин В.

Дифлюкан обладает, как уже отмечалось выше, высокой биодос­тупностью и прекрасно проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют при лечении всех висцеральных поражений. Препарат вводится 1 раз в сутки. Обычно при тяжелом кандидозе лечение начинают с внутривенного введения максималь­ных доз: новорожденным и детям раннего возраста — из расчета 12-15 мг/кг массы тела в сутки, старшим — 200-400 мг в сутки. Дли­тельность курса лечения зависит от клинической эффективности и может составлять от 2-4 до 6-8 недель. При этом необязательно весь период лечения вводить препарат внутривенно, через 10-14-20 дней возможен перевод больного на прием внутрь (без пересчета дозы).

В последние годы появился новый препарат Амбизом — липосомальный амфотерицин В. Находясь в кроветворном русле, Амбизом остается интактным, высвобождение амфотерицина В происходит только после взаимодействия липосом с клетками гриба. Это, веро­ятно, и объясняет меньшую по сравнению с Амфотерицином В ток­сичность Амбизома. Побочные реакции встречаются значительно реже и выражены в меньшей степени.

Таким образом, выбор терапии при кандидозе основывается на знании его локализации, распространенности и тяжести процес­са. При локальном, без рецидивов поражении кожи и видимых слизистых оболочек можно ограничиться местной терапией. При кандидозе желудочно-кишечного тракта можно использовать энтеральные антимикотики, как не всасывающиеся в кишечнике, так и высокоэффективный и малотоксичный препарат системного действия — Дифлюкан. При сочетанием поражении желудочно-ки­шечного тракта, кожи и видимых слизистых оболочек лучше ис­пользовать Дифлюкан, при необходимости в комбинации с мест­ными антимикотиками. При висцеральных поражениях в зависи­мости от локализации, длительности, тяжести кандидоза и от со­стояния больного применяют Дифлюкан, Амфотерицин В, комби­нацию амфотерицина В и флуцитозина или липосомальный ам­фотерицин В — Амбизом.

Источник:
Противогрибковые средства в лечении кандидоза
Сайт о детях и медицине, обсуждаются острые вопросы здоровья, развития и воспитания детей. Консультации от квалифицированных врачей, публикации статей.
http://www.detskydoctor.ru/doc/medicinstkie-preparaty-bady-gomeopatiya/294protivogribkovye-sredstva-v-lechenii-kandidoza/

Современные представления о грибковой патологии пищеварительного тракта

Современные представления о грибковой патологии пищеварительного тракта

В гастроэнтерологии, как и в других областях медицины, динамично развиваются методы диагностики и лечения грибковых инфекций на основе изучения физиологии, микробиологии, фармакологии, молекулярной патологии и медицинской генетики. Детально изучаются уже

В гастроэнтерологии, как и в других областях медицины, динамично развиваются методы диагностики и лечения грибковых инфекций на основе изучения физиологии, микробиологии, фармакологии, молекулярной патологии и медицинской генетики. Детально изучаются уже известные варианты болезни и описываются редкие и новые нозологические формы.

Грибы, являясь нормальными комменсалами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), становятся патогенными при определенных условиях. Это касается в основном дрожжеподобных грибов Candida spp., виды и даже штаммы которых различаются по факторам агрессии, способности к адгезии и инвазии [15].

Candida albicans — наиболее частый возбудитель кандидоза ЖКТ. Однако в последние годы большую роль играют Candida non-albicans (C. krusei, C. tropicalis, C. kefyr, C. glabrata, C. parapsilosis); у лиц с иммунодефицитом их пропорция составляет более 50%, при «относительно нормальном» иммунитете — 15%.

Бессимптомное пребывание грибов в ЖКТ может прекратиться, когда они приобретают патогенные свойства. Так, у больных с нейтропенией грибы из кишечника могут диссеминировать в печень, селезенку и легкие, а в катетер-ассоциированной ситуации грибы попадают непосредственно в ток крови, достигают сердца и почек.

Дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans в патологии ЖКТ как этиологический фактор играет незначительную роль. Он чаще поражает нервную систему и, диссеминируя из первичного очага, вовлекает гастроинтестинальный тракт. Описаны единичные случаи (чаще посмертно) криптококкового эзофагита, стоматита, терминального илеита, колита, холецистита, панкреатита. Как правило, они относились к ВИЧ-серопозитивным больным, а также к пациентам, страдающим гипергаммаглобулинемией Е с рецидивирующими абсцессами печени и перианальной зоны.

Болезни ЖКТ, вызванные диморфными патогенными грибами (II группы патогенности), зарегистрированы в Южной Америке, но время от времени встречаются как спорадические случаи по всему миру. Большинство диморфных грибов в природе существуют в мицелиальной форме, попав в организм они трансформируются в дрожжеподобные и приобретают патогенные свойства. Пероральный путь проникновения не характерен, в ЖКТ эти грибы попадают при диссеминации из других органов. Blastomyces dermatitidis продуцирует гранулематозное повреждение в желудке и тонком кишечнике. Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis и Sporothrix schenckii поражают кишечник только при диссеминации из кожных очагов и респираторного тракта [6, 15].

Грибы Aspergillus spp. редко вызывают болезнь ЖКТ, только в случаях стойкой нейтропении, кахексии и при других отягощающих состояниях.

Грибы класса Zygomycetes могут привести к развитию интестинального зигомикоза, который, как правило, ассоциирован с амебиазом, голоданием, диабетическим кетоацидозом, почечным гемодиализом. Penicillium spp. и Geotrichum поражают ЖКТ также редко.

Дрожжеподобные, плесневые и некоторые диморфные грибы — это условно-патогенные, оппортунистические микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде и легко могут попадать на кожу, слизистые оболочки полости рта, гениталий и в дыхательные пути. Кроме того, для грибов характерен эндогенный способ существования (миконосительство).

ЖКТ покрыт слизистой оболочкой, состоящей из двух компонентов — поверхностного скользкого, слизистого слоя, по которому микроорганизмы легко продвигаются вдоль всего ЖКТ, и более глубокого плотного гликопротеинового слоя с остатками сиаловой кислоты, который формирует физиологический барьер. Адгезия и последующая инвазия грибов через этот плотный слой возможны только благодаря продукции грибами протеолитических «ферментов инвазии»: коагулазы, каталазы, козеиназы, фосфолипазы, а также фибриллярных протеиновых комплексов и эндотоксинов [15].

При физиологическом благополучии между макро- и микроорганизмами существует определенное равновесие, в котором играют роль, с одной стороны, факторы устойчивости организма к микроскопическим грибам, а с другой — факторы патогенности грибов.

Устойчивость организма зависит от принадлежности к группам риска и состояния иммунной системы.

Перечислим факторы риска развития грибковых инфекций ЖКТ.

Важным компонентом защиты от инвазии ЖКТ является иммунная система, ассоциированная с кишечником. Клеточная часть этой системы включает в себя интраэпителиальные лимфоциты, которые препятствуют дисперсии возбудителя через lamina propria и агрегации в пейеровых бляшках. В-лимфоциты кишечника участвуют в продукции секреторных IgA и IgM, которые уменьшают способность грибов к адгезии.

Т-клетки здорового организма продуцируют защитный интерферон, усиливают фагоцитоз, активируют Т-цитотоксические лимфоциты. СД4 и СД8 укрепляют местный иммунитет в ЖКТ. Причем оказалось, что цитотоксичность СД8 играет более существенную роль в предотвращении заболевания, чем предполагали раньше.

В защите важны также макрофагальный и нейтрофильный фагоцитоз, препятствующие диссеминации грибковой, особенно кандидозной инфекции.

У ВИЧ-пациентов и больных с нейтропенией, у которых фагоцитоз резко подавлен, местная инвазия и диссеминация инфекции наступают очень быстро. Известно, что нейтрофилы хотя и не могут полностью защитить слизистую оболочку ЖКТ от «атаки» грибов, но благодаря собственной «киллерной» субстанции через специфический механизм запускают активацию комплемента, который усиливает фагоцитоз. Следует отметить, что фагоцитоз особенно важен при кандидозной инфекции, но «не работает» в тканях против капсулированных криптококков и большинства мицелиальных грибов.

Нормальные биохимические, гистохимические и физиологические процессы в ЖКТ, своевременная регенерация эпителиоцитов, кислотно-ферментативный барьер, полноценная перистальтическая активность также являются защитными факторами, которые препятствуют проникновению грибковой и бактериальной флоры [4]. Роль желудочной кислоты в предотвращении внедрения грибов в слизистую неоспорима. В среде с пониженной кислотностью грибы Candida приобретают патогенные свойства, появляются вегетирующие формы, образуется псевдомицелий или мицелий, повреждающий слизистую оболочку. У ВИЧ-инфицированных лиц, для которых характерна ахлоргидрия, попадающие с пищей грибы Candida могут вызывать кандидоз желудка, в то время как у людей с нормальным иммунитетом эта локализация встречается редко. Роль кислотности желудочного сока в развитии бактериальной и грибковой инфекции кишечника не подтверждена.

Облигатные микроорганизмы желудка и кишечника (аэробные лактобациллы, анаэробные бифидум-бактерии, нормальная кишечная палочка и др.) также играют защитную роль. Применение антибиотиков убивает, наряду с патогенными, и эти «полезные» бактерии, открывая на слизистой оболочке рецепторы адгезии для грибов [2].

Нельзя не упомянуть также о Helicobacter pylori, который довольно часто обитает в желудке, вызывает гастрит, язвенную болезнь, а иногда оказывает канцерогенное воздействие. В свою очередь, лечение хеликобактериоза антибиотиками приводит к активации грибов Candida и кандидозу желудка [1]. Ассоциации грибов с Helicobacter pylori и другими бактериями в ЖКТ встречаются нередко, что требует продуманного адекватного подхода к тактике лечения.

В желудке могут также присутствовать Saccharomyces cerevisiae и некоторые виды Candida, способные сбраживать и ферментировать до винного спирта сахара, попадающие с пищей в желудок. Этот феномен называется синдромом «пивоваренного завода» [14].

Вирулентность грибов, патогенные факторы, как и полисахариды (маннаны), плазмокоагулаза, эндотоксины, липиды, глюкоконъюгаты, влияют на развитие заболевания. Даже от внутривидовых способностей грибов зависит, разовьются ли в каждом конкретном случае кандиданосительство или болезнь [13]. Например, серотип В Candida albicans считается более вирулентным и наиболее распространенным возбудителем орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных, также он поражает генитоуринарную систему и нередко выделяется из зева у гомосексуалистов.

Микроскопически факторы агрессии грибов Candida проявляются формированием ростковых трубок, псевдогифов и истинного мицелия — за счет них грибы могут врастать в стенку фагоцитов. Однако дрожжи, которые не способны продуцировать мицелий, такие, как Candida glabrata, Cryptococcus neoformans, также могут вызывать заболевания ЖКТ.

Тщательное изучение анамнеза, выявление факторов риска, хронических заболеваний ЖКТ, патогномоничных клинических симптомов играют большую роль в своевременности установления диагноза.

В последние годы за счет эндоскопических технологий расширились возможности диагностики грибкового эзофагита и гастрита. При эзофагогастродуоденоскопии обращают внимание на гиперемию и изъязвления слизистой, наличие белых налетов и «пленок», сужение просвета пищевода, скопление слизи. Во время этой процедуры в обязательном порядке следует брать материал для микробиологического исследования, так как не всегда этиология этих проявлений грибковая. Причем информативность исследования налетов выше, чем биоптатов (95% по сравнению с 39%).

Особенно перспективны видеоинформационные эндоскопические исследования с цифровой регистрацией и анализом изображения. Четкое разграничение неизмененных и патологических тканей, анализ гистохимических процессов в слизистой оболочке пищеварительного тракта возможны с помощью эндоскопической спектроскопии и флюоресцентной эндоскопии. Видео- и колоноскопия, хромоэндоскопия на фоне «лекарственного» сна по технологии «Диантек» имеют высокое качество исследования, безболезненность манипуляций и отсутствие стресса и страха у пациентов.

Следует, однако, подчеркнуть, что инвазивные манипуляции при воспаленной слизистой ЖКТ небезопасны, могут способствовать грибковой и бактериальной диссеминации, а иногда приводят к травме и перфорации стенки пищевода или желудка. Эндоскопическая ультрасонография с допплеровским картированием, контрастным усилением тканевых и сосудистых структур перспективна, она позволяет детально дифференцировать все слои стенки пищеварительного тракта. Неинвазивные методы — виртуальная эндоскопия, позволяющая получить трехмерное изображение, магнитно-резонансное исследование — имеют большое будущее [3].

Изучение гастродуоденальной моторики с помощью сцинтиграфии и электрогастрографии также важно для диагностики и назначения дополнительных лекарственных средств, так как нарушение двигательной функции желудка, «застой» в ЖКТ создают условия для размножения грибов и бактерий. Колоноскопия дает возможность оценить состояние слизистой кишечника, наличие белого налета, язвенных дефектов и т. д. В перспективе в гастроэнтерологии будут внедряться методы, в основе которых лежат новые научно-практические исследования: иммуноферментный анализ фекальных антигенов, ПЦР и даже генетическое тестирование [3].

Еще одним достаточно информативным методом в гастроэнтерологии является рентгенография пищевода, желудка и кишечника. Она дает возможность выявить дефекты наполнения (депо бария), изъязвления, деформацию, конвергенцию складок, изменения контуров и глубины перистальтики, сужение или расширение пищеводной трубки. С помощью рентгенографии желудка можно оценить его моторику, своевременность эвакуации пищевого комка, что важно для понимания патогенеза заболевания.

Источник:
Современные представления о грибковой патологии пищеварительного тракта
В гастроэнтерологии, как и в других областях медицины, динамично развиваются методы диагностики и лечения грибковых инфекций на основе изучения физиологии, микробиологии, фармакологии, молекулярной патологии и медицинской генетики. Детально изучаются уже
http://www.lvrach.ru/2005/06/4532660/

COMMENTS