Выписка из медицинской карты

Выписка из медицинской карты

«Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» выдается при выписке пациента из стационара или переходе его на обслуживание в другую поликлинику (медицинскую организацию) и служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений (организаций) о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.

Несмотря на масштабные изменения в законодательстве, до настоящего времени новая форма этого документа еще не создана, но выход из положения был найден. Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. Хотя письма ведомств не имеют статуса нормативных правовых актов, а носят только информационный и (или) рекомендательный характер, использование формы № 27/у «Выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» и формы № 27-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием» продолжается в организациях.

Однако в ряде организаций используют новые формы выписок по типу эпикриза в которых указывается исход заболевания и лечения, диагнозы по МКБ. Стоит отметить, что частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации получать консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден, однако, тем не менее, оснований для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил.

Также согласно п 25 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» медицинская организация после исполнения договора должна выдать пациенту или его законному представителю медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг. Таким образом, выписные документы в сфере оказания медицинских услуг играют роль акта оказанных услуг.

Подробно рассмотрим структуру документа. Во-первых, указывается наименование медицинской организации, в которой составлена выписка и куда, то есть в какую медицинскую организацию она предназначена. Во-вторых, заполняются данные о пациенте, включающие фамилию, имя, отчество, дату рождения, домашний адрес, место работы и род занятий. В-третьих, указываются даты по амбулатории: дата заболевания и (или) направления в стационар, а по стационару даты поступления и выбытия.

Далее указывается полный диагноз : основное заболевание, сопутствующее, осложнение (подробнее об этом можно прочитать в статье «Разделы диагноза»). В пункте 6 отмечается краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении и при выписке, указываются лечебные и трудовые рекомендации. Заканчивается выписка датой и подписью лечащего врача.

Особенности заполнения выписки онкологических больных

В отличие от вышеописанной форма № 027-1/у гораздо более подробная как и инструкция по ее заполнению.

«Инструкция по заполнению учетной формы № 027/у», утвержденная Приказом Минздрава РФ от 19.04.1999 № 135 «О совершенствовании системы Государственного Ракового Регистра», обязательна для стационаров всех ведомств и учреждений различных форм собственности, осуществляющих лечение онкологических больных, в том числе для: больниц, лечебно-диагностических центров, научно-практических центров, госпиталей, научно-исследовательских учреждений, диспансеров, клиник, медико-санитарных частей, госпиталей и др.

Контроль своевременности и качества заполнения Выписок и их высылку в трехдневный срок после составления в соответствующие территориальные онкологические учреждения возлагается на руководителей городских и сельских лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети, медицинских учреждений ведомственного подчинения, медицинских учреждений федерального подчинения. "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием" направляется в онкологический диспансер по месту постоянного жительства больного.

Данные из нее вносятся в базу данных территориального популяционного ракового регистра и в Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием (форма №30-6/У). Срок хранения Выписки не менее 10 лет.

Руководители территориальных онкологических учреждений, руководители диспансерных онкологических отделений и онкологических кабинетов обязаны обеспечить контроль качества, полноты и своевременности заполнения поступающих в руководимые ими учреждения Выписок. Онкологические учреждения осуществляют уточнение и верификацию информации, внесенной в Выписки. Стадия опухолевого процесса у больных со злокачественными новообразованиями может быть уточнена с учетом данных, полученных во время хирургического вмешательства, если оно произведено не позднее, чем через два месяца после установления диагноза.

Выписка заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта федерации, где постоянно проживает больной. При составлении Выписки должны быть заполнены все пункты.

Паспортные данные в этом случае дополняются этнической группой, индексом и телефоном. Указывается количество дней, проведенных в стационаре, отмечается впервые ли установлен диагноз.

Цель госпитализации выбирается из следующих рубрик: первичной опухоли продолжение лечения первичной опухоли, лечение рецидива заболевания продолжение лечения рецидива заболевания, дообследование, реабилитация, лечение поздних осложнений, симптоматическое лечение, лечение сопутствующих заболеваний.

Заключительный диагноз обязательно включает в себя: топографию опухоли; морфологический тип опухоли; не только стадия по системе TNM: T (0-4х; N (0-3,х); M (0,1,х), но и стадия опухолевого процесса по существовавшей ранее в России классификации (с I по IV и а,б,с); локализация отдаленных метастазов при IV стадии заболевания (отдаленные лимфатические узлы, кости, печень и т. д.); метод подтверждения диагноза (морфологический, цитологический, эксплоративная операция, лабораторно-инструментальный). Нужно отметить, что такая классификация диагноза значительно отстает от классификаций, применяемых в других странах мира (например, в Японии), которые создавались с использованием более информативных диагностических технологий. Затем отмечаются сопутствующие заболевания.

К сожалению, суд в решении и определении не дал пояснения относительно несоответствия формы выписки требованиям законодательства, а также увеличения сроков ее выдачи и не учел этот аргумент при рассмотрении спора, отметив, что истцам медицинская документация была предоставлена.

В заключение, следует отметить, что было бы рациональным выдавать пациентам копию выписного эпикриза вместо выписки, так как они несут по большому счету одну и ту же смысловую нагрузку и имеют по сути идентичное содержание. Это может привести к уменьшению количества бумажных форм, требующих заполнения, облегчит и оптимизирует работу врача, унифицирует формы документов.

Источник:
Выписка из медицинской карты
«Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» выдается при выписке пациента из стационара или переходе его на обслуживание в другую поликлинику (медицинскую
http://www.kormed.ru/pravila-okazaniya-meduslug/medicinskaya-dokumentaciya/vypiska-iz-medicinskoj-karty/

Выписка из медицинской карты

Код формы по ОКУД ________________

Код учрежд. по ОКПО _______________

Утв. Минздравом СССР

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного

название и адрес учреждения, куда направляется выписка

1. Фамилия, имя и отчество больного ________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________________________________________

3. Домашний адрес ________________________________________________________________________________

4. Место работы и род занятий ______________________________________________________________________

5. Даты: а) по амбулатории заболевания ______________________________________________________________

направления в стационар __________________________________________________________________________

б) по стационару: поступления ______________________________________________________________________

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)___________________________________

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке _________________________________________________________________________

Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________________________________________

Источник:
Выписка из медицинской карты
Код формы по ОКУД ________________ Код учрежд. по ОКПО _______________ Утв. Минздравом СССР Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного название и
http://www.med-pravo.ru/Forms/027-u.htm

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного. Форма 027/у

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного. Форма 027/у – документ, который составляется на больного в случае его выписки и является альтернативой иного документа – больничному листу.

Данный документ необходим для подачи практически в любое учреждение или организацию, где работает или учится больной. Благодаря подаче формы 027/у возможно:

  • закрытие прогулов в учебном заведении до 28 дней (при подаче данного документа не отдельно, а вместе с документом формы 095/у);
  • закрытие пропусков рабочих дней в организации;
  • закрытие визовых окон в случае пребывания в других странах;
  • продление отпуска иностранным гражданам, которые на законных основаниях находятся на территории Российской Федерации;
  • оформление академического отпуска (только в совокупности иных соответствующих документов и справок).

Документ формы 027/у имеет унифицированную форму, которая была утверждена законодательством Российской Федерации. Тем не менее, каждое медицинское учреждение имеет право разрабатывать самостоятельно данный вид документа, вносить в бланк дополнительные графы и строки для отображения более полной информации о выписанном больном.

Источник:
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного. Форма 027/у – документ, который составляется на больного в случае его выписки и является альтернативой иного документа – больничному листу. Данный документ необходим для подачи практически в любое учреждение или организацию, где работает или учится больной. Благодаря подаче формы 027/у возможно:
http://forms-docs.ru/doc/vypiska-iz-meditsinskoi-karty-ambulatornogo-statsionarnogo-b

Перевод выписки из медицинской карты

Разберемся с рукописным текстом и терминологией в вашей выписке, расшифруем печати и штампы, сохраним структуру документа в переводе и заверим при необходимости.

Примерная стоимость перевода выписки из медицинской карты

На стоимость перевода выписки из медицинской карты влияет наличие рукописного текста, разборчивость печатей, особенности терминологии, поэтому точную стоимость перевода мы можем сообщить только после оценки документа. В данной таблице мы привели базовую стоимость за слово и минимальную стоимость перевода совсем небольшой выписки на одной странице. Цены на остальные языки есть в нашей полной таблице тарифов.

С английского на русский

С русского на английский русским переводчиком

С русского на английский носителем языка

С английского на иностранный и наоборот

Самое сложное в переводе медицинской выписки — подбор квалифицированного переводчика. К счастью, благодаря регулярным медицинским переводам у нас сформировалась отличная команда.

В выписке из медицинской карты всегда указываются наименование и адрес учреждения, куда в дальнейшем планируется представить выписку, а также личные данные пациента. Выписка может содержать и различные числовые показатели, оформленные в таблицы. В связи с этим очень важно, чтобы все разделы подобного документа переводились грамотными профессионалами. Мы можем гарантировать, что перевод Вашей медицинской выписки будет выполнен профессиональным переводчиком, имеющим опыт работы перевода по данной тематике.

Особое внимание при переводе выписок из медицинских карт уделяется медицинской терминологии. Естественно, медицина не стоит на месте, и терминология обновляется очень стремительно. Поэтому переводчики находятся в постоянном поиске новых терминов для перевода, вступая в тесное сотрудничество с медиками. В нашей переводческой компании для медицинских переводов обычно подбираются переводчики с дополнительным медицинским образованием, что позволяет нашим клиентам получать максимально качественный перевод.

Источник:
Перевод выписки из медицинской карты
Перевод выписки из медицинской карты выполнит переводчик, компетентный в медицине. С нечеткими сканами и рукописным текстом — справимся
http://www.tran-express.ru/perevod-dokumentov/vypiska-iz-medicinskoy-karty

COMMENTS